Fundacja Rozwoju Neonatologii

Formularz rejestracyjny

Dane uczestnika

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Specjalizacja

Tytuł naukowy

Dane kontaktowe

Instytucja

Adres (wymagane)

Telefon (wymagane)

Udział w kolacji w dniu 29.11.2019r. (Udział w kolacji jest dodatkowo płatny (50zł brutto) przez uczestników i nie jest finansowany ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE)?

taknie


Faktura

taknie


Nazwa płatnika/sponsora

Adres płatnika

NIP płatnika

Warsztaty:

nie uczestniczęWarsztaty 1 - szczegóły wkrótceWarsztaty 2 - szczegóły wkrótce



(wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu podanych danych w celu przeprowadzenia procesu rejestracyjnego służącego organizacji Sympozjum.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w celach informowania o przyszłych konferencjach i kursach drogą mailową oraz telefoniczną przez Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.



Opłaty

1. OPŁATA ZA UDZIAŁ W OBRADACH*:
– 250 PLN brutto od osoby

* Liczba miejsc jest ograniczona – decyduje kolejność rejestracji oraz dokonanie wpłaty pieniędzy.

2. OPŁATA ZA UDZIAŁ W KOLACJI W DNIU 29.11.2019 r.
– 50 PLN brutto 
od osoby

Kolacja z muzyką na żywo odbędzie się w Hotelu Novotel w godz. 20.00-23.00.

W ramach opłaty zjazdowej zapewniamy:

  • udział w obradach naukowych
  • udział w warsztatach praktycznych
  • obiady w dniach 29-30 listopada
  • materiały zjazdowe
  • certyfikat uczestnictwa

„Udział w kolacji jest dodatkowo płatny przez uczestników i nie jest finansowany ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE”.

Rezygnacja z udziału w Sympozjum bez poniesienia konsekwencji finansowych może nastąpić do dnia 30 października 2019 r. Po tym terminie pobierana jest opłata manipulacyjna w wysokości 50% opłaty zjazdowej, która zostanie wypłacona po zakończeniu Sympozjum.

Wpłaty proszę dokonywać na konto organizatora logistycznego:
Fundacja Rozwoju Neonatologii w Wielkopolsce
ul. Polna 33, 60-535 Poznań

Nr konta: 41 1160 2202 0000 0000 6089 1331
Bank Millenium SA

Administratorem danych jest Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu pod adresem: ul. Fredry 10, 61-701 Poznań. Dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rejestracyjnego służącego organizacji Sympozjum, a po wyrażeniu dodatkowej zgody także w celu przesyłania informacji o przyszłych konferencjach i kursach drogą mailową oraz telefoniczną. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek konieczne do realizacji ww. celu. Każda osoba podająca swoje dane ma prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz usunięcia. Osobą kontaktową jest Administrator Bezpieczeństwa Informacji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (abi.ump@ump.edu.pl). Okres przechowywania danych oraz podstawa prawna określone są m.in. przez Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).